Причины невынашивания беременности

Главная » Беременность » Причины невынашивания беременности
Причины невынашивания беременности

Что такое привычное невынашивание беременности?

Причины невынашивания беременности

Одной из самых острых проблем акушерства​ невынашиванием, а привычное невынашивание встречается в 1% случаев.​ К сожалению, от этого не застрахована ни одна женщина,​ прерывается два и более раз подряд.​ По данным разных источников, около 10-25% всех беременностей заканчиваются​ и гинекологии является невынашивание беременности.​ Привычным невынашиванием называют случаи, когда беременность самопроизвольно​ но есть факторы риска, которые увеличивают вероятность данного происшествия.

Во время беременности женский организм претерпевает множество изменений,​ а к ним нередко присоединяются различные инфекции.​ По этой причине многие хронические заболевания обостряются,​ анализы, тем самым снизив риск неприятных последствий и осложнений.​ Чтобы избежать этого, женщине обязательно пройти полное обследование, сдать все​ одно из которых — сильнейшее ослабевание иммунитета.

Чем может быть обусловлено привычное невынашивание беременности?

Выделяют две группы​ ни странно, занимают далеко не последнее место по важности.​ К первой относят различные социальные и биологические факторы, которые, как​ экологическая обстановка, вредные привычки, низкое социальное и финансовое положение, неправильное питание или вредные условия труда.​ Это может быть неудовлетворенность семейной жизнью, рискованный возраст (до 18 или после 35 лет), неблагоприятная​ причин данного состояния.

Вторая, более обширная, группа причин так или иначе связана с медициной: врачебные ошибки, состояние плода, состояние здоровья родителей.

  • Генетические причины: сбалансированные хромосомные перестройки, изменение набора хромосом (моносомия, трисомия, полиплоидия). Иногда эти изменения вызваны воздействием вредных факторов, например, облучения, прием некоторых медикаментов. На долю генетических факторов приходится 3-6% невынашивания.
  • Анатомические причины: врожденные пороки матки (ее неправильное расположение, измененный размер, перегородка), приобретенные аномалии (внутриматочные синехии, подслизистая миома, полип эндометрия). Данные патологии становятся причинами привычного невынашивания в 10-16%.
  • Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки матки) определяется как причина привычного невынашивания в 13-20%.
  • Эндокринные причины: сбой или невозможность синтеза, избыток или дефицит гормонов, надпочечниковая гиперандрогения или адреногенитальный синдром. Гормональный дисбаланс становится причиной 8-20% привычного невынашивания.
  • Поликистоз яичников.
  • Инфекционные заболевания.
  • Иммунологические причины: аутоиммунные и аллоиммунные.
  • Антифосфолипидный синдром.
  • Нарушения свертываемости крови (тромбофилия).

Классификация случаев невынашивания беременности

Существует несколько оснований классификации​ в зависимости от срока возникновения:​ Первым из них является разделение​ случаев невынашивания беременности.

  1. Самопроизвольный (спонтанный, спорадический) аборт. Данное состояние, в свою очередь, подразделяется на ранний, который случается до 12-ой недели беременности, и поздний (с 12-ой по 22-ую недели). Сюда относят все случаи прерывания беременности до 22-ой недели, а также при весе плода менее 500 граммов.
  2. Преждевременные роды, которые, по ВОЗ, классифицируются на сверхранние (с 22 по 27 неделю), ранние (с 28 по 33 неделю), преждевременные (с 34 по 37 неделю).

В зависимости от стадии выделяют:

  1. Самопроизвольный аборт: угроза аборта, аборт в ходу, неполный и полный аборт.
  2. Преждевременные роды: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

Отдельно называют инфицированный (септический) аборт, несостоявшийся аборт (замершая или неразвивающаяся беременность).

Еще по теме Невынашивание беременности: что это такое? Анализ крови на антитела при беременности Биохимический анализ крови при беременности Почему случается замершая беременность и какие есть причины? Длина цервикального канала при беременности и причины отклонений

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Поскольку причин невынашивания много, обязательно нужно выявить​ иммунологом, генетиком, а также врачом-андрологом (для потенциального отца).​ Диагностика может проводиться специалистами: терапевтом, эндокринологом, инфекционистом, гинекологом,​ причину конкретного невынашивания и назначать эффективную терапию.

Диагностические мероприятия насчитывают несколько десятков процедур, среди которых наиболее показательными являются:

  • Биохимический анализ крови;
  • Анализ крови на сахар;
  • Исследование на половые гормоны (иногда может потребоваться несколько анализов в 2-3 циклах подряд);
  • УЗИ малого таза;
  • Мазок на флору;
  • Посев на флору;
  • ПЦР-диагностика из цервикального канала на предмет инфекций;
  • ИФА крови на предмет вирусных заболеваний;
  • Общий анализ мочи;
  • Биопсия эндометрия матки с последующим гистологическим исследованием;
  • Гистохимия лимфоцитов крови;
  • Гемостазиограмма;
  • HLA-типирование;
  • Определение уровня гомоцистеина в крови;
  • Волчаночный антикоагулянт;
  • Определение иммунного статуса;
  • Определение интерферонового статуса;
  • Кариотипирование (при необходимости);
  • Эмбриотоксические факторы;
  • Расширенная кольпоскопия, мазки на онкоцитологию.

Как правило, часто врачи ограничиваются несколькими самыми простыми исследованиями,​ пролонгированное обследование, исследование динамики ряда показателей, консультация обоих родителей.​ Но иногда причину невынашивания долго не удается установить, поэтому требуется​ например, расширенным анализом крови и УЗИ малого таза.

В некоторых случаях на установление причины уходит несколько месяцев, но при этом врач может точно назвать предпосылки, назначить курс терапии и предотвратить повторное прерывание беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Профилактика невынашивания начинается с​ здоровья, при необходимости — вылечить заболевания, которые могут помешать нормальному течению беременности.​ Пренебрегать походом в женскую консультацию нельзя, поскольку будущей матери необходимо узнать состояние​ отцу, возможно, сделать спермограмму.​ Также рекомендуется пройти обследование будущему​ заблаговременного планирования беременности.

Каждая женщина должна исключить все факторы, которые могут навредить плоду: частые стрессы, негативное воздействие от вредных привычек (прием алкоголя, курение), переохлаждение и простудные заболевания.

Беременной женщине не желательно посещать общественные места, которые являются "рассадником" возбудителей​ иммунитетом или имеющим в анамнезе невыношенную беременность.​ Особенно осторожным следует быть женщинам со слабым​ различных болезней: бани, сауны, бассейны, косметологические кабинеты, стерильность которых вызывает сомнение.

Наконец, всегда нужно помнить о правильном питании, прогулках на​ появлении подозрительных симптомах (боли внизу живота, слабость, появление странных выделений и другие).​ При беременности нельзя пренебрегать плановыми визитами к гинекологу, а также посещать специалиста при​ свежем воздухе, здоровом 8-часовом сне и своевременной консультации врача.

Невынашивание беременности действительно является актуальной​ обезопасить себя от прерывания беременности является здоровая профилактика, положительный настрой и любовь к себе и своему будущему ребенку.​ В связи с ухудшением качества жизни (сидячая работа, пассивный образ жизни, неправильное питание, плохая экологическая обстановка) наилучшим способом​ проблемой, несмотря на достижения медицины.

Специально для beremennost.net – Елена Кичак

Источник: beremennost.net.

Невынашивание беременности

Привычное невынашивание беременности

Невынашивание беременности - печальные истории пациенток, страдающих​ безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины.​ Их беременности прерываются одна за другой – примерно​ может стать одной из причин следующих выкидышей.​ После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение​ из этого порочного круга?​ Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и​ от нее самой.​ Сможет ли женщина выйти​ привычным невынашиванием беременности, выглядят примерно одинаково.​ Во многом это зависит​ на одном и том же «критическом» сроке.

Для начала определим​ менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель.​ Российские гинекологи ставят диагноз «привычное невынашивание» в том случае, если у пациентки не​ считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.​ В некоторых других странах (например, в США) привычным​ предмет нашего разговора.

Чаще всего беременность прерывается​ преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить.​ До 28 недель происходит выкидыш, а после этого срока –​ прерывания беременности на сроке до 28 недель.​ В этой статье речь пойдет о случаях привычного​ в первом триместре.

Причины и диагностика невынашивания беременности

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо «внешние» факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей),​ причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.​ Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной​ некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности чаще всего на первый план выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д. Но поможет расставить точки над «i» лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может состоять из различных этапов:

1. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность 1 в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.

2. Гистеросальпингография[1] и гистероскопия[2] проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.

3. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 - 3 менструальных циклов - самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 - 0,5 градуса) или продолжительностью этой фазы меньше 10 - 12 дней.

4. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гормонов. Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз - в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 - 8-й день от начала менструации), второй раз - в середине второй фазы (в среднем - на 20 - 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.

5. Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 - 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 - 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.

6. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения, которые иногда становятся причиной невынашивания беременности. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.

7. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.

8. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика, поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.

9. Мужчинам может быть рекомендован анализ спермы, так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.

10. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта, так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Если вы страдаете привычным невынашиванием беременности…

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом​ психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу.​ Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и​ чтобы снять психическое напряжение женщины во время “критических” сроков.​ В ряде случаев приходится прибегать к помощи​ состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия.​ Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности,​ отдохнуть, восстановить душевное равновесие – например, уехать в отпуск и сменить обстановку.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки, так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше - 1​ сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение.​ Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она​ лечения во время беременности, что важно для плода.​ Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного​ периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар.​ При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те​ избегать физических нагрузок.​ Во время беременности рекомендуется​ года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за​ с природой и испытывать судьбу.​ Не надо пытаться в одиночку бороться​ избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.​ Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности​ медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей.

Источник: missfit.ru.

Невынашивание беременности

В поисках причин невынашивания беременности

Невынашивание беременности —​ что из всех зарегистрированных беременностей 10-25% самопроизвольно прерываются.​ Американцы проводили статистическое исследование, в ходе которого выяснилось,​ проблема довольно распространенная.

Причины невынашивания беременности

Чаще всего невынашивание беременности на ранних сроках диагностируется в первом триместре, примерно до 8 недели гестации. Однако бывают и более сложные и тяжелые случаи, когда женщины теряют детей на больших сроках — 16 и более недель.
Каковы причины невынашивания беременности, почему случаются выкидыши?

1. Анэмбриония. Это когда эмбрион погибает в первые дни беременности, но плодное яйцо продолжает развиваться. Женщина себя считает беременной, то же показывают анализы, тогда как ребенок давно погиб. Диагностируется на УЗИ. Прерывают беременность искусственно в случае необнаружения эмбриона на сроке 7,5 недель.

2. Хромосомные патологии. Чаще возникают без веских на то причин у женщин старше 35 лет. Но их же могут провоцировать негативные внешние воздействия на организм матери. К примеру, негативно скажется на развитии беременности проживание в экологически неблагополучном регионе, прием токсичных лекарственных препаратов и др. Природа сама заботится о здоровом генофонде, и не позволяет появиться на свет нежизнеспособным детям. Срок прерывания беременности из-за хромосомных отклонений — до 12 недели.

3. Когда диагностируется привычное невынашивание беременности (а это 2-3 и более неудачных попыток выносить ребенка) обоих партнеров направляют на консультацию к генетику для определения их кариотипов. Есть такие особенности кариотипов, которые не влияют на здоровье родителей, но могут негативно сказаться на здоровье их детей.

4. Иммунные факторы. Антифосфолипидный синдром (при привычном выкидыше шансы стать мамой снижаются в 10 раз) и аутоиммунная реакция (когда иммунная система матери отвергает плод).

5. Истмико-цервикальная недостаточность — состояние, при котором шейка матки из-за давления на нее плода раскрывается раньше времени, и при отсутствии своевременной медицинской помощи происходит самопроизвольный выкидыш (обычно на сроке более 14-16 недель). Важно своевременно диагностировать данную проблему (на УЗИ шейка матки укорочена, менее 3 см) и предпринять меры (наложить швы на шейку матки или носить кольцо-пессарий).

6. Пороки развития матки. К примеру, двурогая матка, когда плодное яйцо начинает развиваться в одном роге.

7. Инфекции. Токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус, краснуха, ВИЧ и др. Инфекции особенно опасны в том случае, если заражение ими происходит уже во время беременности. Опасными могут быть грипп, ОРВИ и ОРЗ.

8. Эндокринные патологии. Говоря проще, гормональные нарушения, как следствие заболеваний щитовидной железы. Недостаточность второй фазы менструального цикла, недостаток прогестерона, избыток пролактина.

Самопроизвольное прерывание беременности может произойти также в результате травм матери в период беременности и обострения не гинекологических заболеваний.

Когда поставлен диагноз невынашивание беременности анализы​ устранения причин гибели эмбриона (или плода).​ Это необходимо для выявления и последующего​ перед новой попыткой нужно обязательно сдать.

Список анализов, которые нужно сдать при привычном невынашивании.

1. Анализы на половые гормоны:​ за один менструальный цикл.​ Сдаются эти анализы дважды​ 20-22, обязательно натощак.​ На 5-7 день и​ тестостерон, эстрадиол, прогестерон и пр.

2. Анализ на другие гормоны (нарушения в выработке которых могут вызывать эндокринологические проблемы): св.Т4, св.Т3, 17-ОП, ТТГ и пр.

3. Анализ на инфекции,​ скрытые: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз.​ В том числе обязательно на​ передающиеся половым путем.

4. УЗИ органов малого таза 2 раза за менструальный цикл (в первую и вторую фазу).

5. Гемостазиограмма.

6. Анализ на антитела к ХГЧ.

7. Генетический анализ обоих супругов на кариотип.

8. Анализ на групповую совместимость.

Невынашивание и перенашивание беременности, токсикозы и гестозы, гестационный диабет и пиелонефрит — и​ также зависит немало.​ Но от самих женщин​ вынашиванию ребенка, полностью обследоваться — это минимизирует риск невынашивания беременности.​ Не стоит полностью уповать на врачей, лучше заранее подготовиться к​ это далеко не весь перечень проблем, с которыми работают акушеры-гинекологи и успешно справляются.

Источник: missfit.ru.

Привычное невынашивание беременности

Причины и лечение привычного невынашивания беременности

Привычное невынашивание — это выкидыши, которые происходят​ распространена не меньше, чем бесплодие.​ И, к сожалению, данная проблема​ у женщины 2 и более раз подряд.

Привычное невынашивание беременности

Многие женщины так и остаются бездетными из-за безграмотных врачей, которые не могут обнаружить причины​ повторяющегося выкидыша и алгоритм медицинского обследования.​ В этой статье мы кратко рассмотрим причины​ привычного невынашивания, тогда как есть стандарт обследования для обоих супругов, столкнувшихся с данной проблемой.

Почему же не получается выносить ребенка?

1. Невынашивание беременности возможно из-за хромосомных аномалий эмбриона. И тем чаще они случаются, чем больше возраст будущей матери. У женщин старше 35 лет риск хромосомных патологий плода возрастает в разы год от года. Иногда хромосомные аномалии у эмбриона возникают «по вине» особенностей кариотипа одного из супругов. В этом случае помощь может оказать генетик.

2. Действие тератогенов. Тератогенным действием обладают алкогольные напитки, наркотические средства, а также некоторые лекарственные средства. Если какие-либо из этих веществ принимаются, к примеру, в срок 2-4 недели беременности — это почти наверняка означает порок сердца у эмбриона. Но чаще беременность просто прерывается.

3. Аутоиммунные факторы. Примерно у каждой 7-ой женщины, пережившей выкидыш(и) обнаруживают при обследовании антифосфолипидные антитела. При антифосфолипидном синдроме в кровеносных сосудах матери, сообщающихся с плацентой, образуются тромбы, в результате чего ребенку может быть перекрыт доступ кислорода и питания. По причине АФС выкидыши, чаще всего, происходят после 10 недели гестации. Лечение привычного невынашивания беременности при АФС обычно проводится уже после зачатия. Женщине могут быть назначены для длительного приема гепарин и аспирин, которые имеют свойство «разжижать» кровь и препятствуют образованию тромбов в сосудах.

4. Пороки развития матки. К примеру, полное удвоение матки, двурогая матка и пр. Эти патологии врожденные. На каком-то этапе формирования эмбриона на него было оказано тератогенное (скорее всего) воздействие, из-за чего и возникла данная патология. Женщинам с пороками детородной системы не только проблематично, а то и невозможно зачать и выносить ребенка, но и непросто в повседневной жизни, поскольку пороки развития могут давать о себе знать болевыми ощущениями, кровотечениями.

5. Инфекции. Цитомегаловирус, краснуха, герпес — это вирусы, чаще всего приводящие к выкидышам. Из бактериальных инфекций можно выделить половые инфекции, протекающие в скрытой форме, это уреаплазма, микоплазма, хламидиоз. Каждая женщина еще до попыток зачать ребенка должна обследоваться на эти инфекции. Не помешает пройти обследование на них и будущему отцу.

6. Эндокринные причины. Различные патологии щитовидной железы, к примеру, гипотериоз, могут приводить к невынашиванию беременности. Нередко причиной выкидышей является прогестероновая недостаточность. Но с этой патологией можно справиться — главное вовремя начать принимать во время беременности препараты прогестерона.

7. Патология шейки матки. А именно — истмико-цервикальная недостаточность. При ней шейка матки примерно в середине беременности начинает размягчаться и укорачиваться, как это бывает перед родами. Диагностируется данная патология при ультразвуковом исследовании. Лечение может быть хирургическим — накладывание швов на шейку матки, или нехирургическим — ношение на шейке матки акушерского пессария.

В том привычное невынашивание беременности, что это такое и каковы его причины — разобрались. Осталось перечислить обязательные анализы и обследования.

1. Мазки и кровь на ИППП (инфекции, передающиеся половым путем).

2. Гормоны крови (некоторые сдаются в определенные дни цикла) — направления дает гинеколог и эндокринолог.

3. УЗИ малого таза в первую и вторую фазу менструального цикла.

4. Анализ на кариотип (направляет генетик) — сдается обоими супругами.

5. Анализ на антитела к хорионическому гонадотропину.

6. Гемостазиограмма, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину.

7. Анализ на групповую совместимость.

Источник: missfit.ru.

Смотрите также